Persoonlijke gegevens (zoals vermeld in het paspoort)

Achternaam

Voornamen

Geslacht

ManVrouw

Nationaliteit

Geboortedatum (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

Geboorteland

Paspoortgegevens

Let op: uw paspoort dient nog 6 maanden geldig te zijn bij uitreis uit Cuba.

Paspoortnummer

Afgiftedatum paspoort (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

Vervaldatum paspoort (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

Upload een kopie van uw paspoort (max. 2 MB). Aan de hand van deze kopie worden uw gegevens extra gecontroleerd.

Huisadres

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Emailadres

Reisgegevens

Plaats van vertrek (b.v. Schiphol) N.B. indien u vanaf de Verenigde Staten Cuba wilt inreizen, zijn speciale Cuba kaarten benodigd welke alleen in de Verenigde Staten kunnen worden aangevraagd.

Aankomstdatum in Cuba (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

Overig

Opmerkingen

Hierbij bevestig ik dat bovenstaande informatie correct en volledig is ingevuld. Dat het invullen van foutieve of incomplete informatie ertoe zal leiden dat een nieuwe aanvraag moet worden gedaan welke extra kosten met zich meebrengt. Tevens verklaar ik akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.